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Patologias Degenerativas da Coluna Vertebral

02/05/2011

 

Informações úteis para Médicos e Fisioterapeutas

 


Degeneração Discal e dos Platôs Vertebrais

Na degeneração discal, o disco intervertebral se desidrata e a cartilagem do núcleo pulposo se fragmenta. Posteriormente existe uma redução da altura do disco intervertebral, que já não consegue absorver a pressão sobre si induzindo o abaulamento do anel fibroso, com deslocamento dos ligamentos longitudinais, além de micro traumas na placa terminal dos platôs. O fenômeno do vácuo se caracteriza (perda de sinal no interior do disco em T1 e T2 (RM) e baixa atenuação à TC).

Os ligamentos e as fibras de Sharpey ( unem o periósteo ao tecido ósseo. São fibras colágenas), abauladas deslocam o periósteo da região marginal dos corpos vertebrais, induzindo neoformação óssea e dando origem aos osteófitos. Quando os osteófitos aumentam de dimensões podem ser “colonizados” com a medula óssea. A osteofitose pode se acentuar ao ponto de os osteófitos de um interespaço se unirem formando os chamados sindesmófitos.

Protusão e Hérnia Discal

Na descrição destas existe muita confusão e sobreposição de nomenclatura. Normalmente o núcleo pulposo está contido pelo anel fibroso. Com o processo degenerativo existe um enfraquecimento das fibras, geralmente posteriores, do anel fibroso com abaulamento posterior deste anel que é denominado abaulamento discal ou protusão discal posterior. Se o abaulamento for anterior, posterior e lateral chamamos de protusão discal difusa e se for localizado sua denominação seria protusão discal focal. O núcleo pulposo pode penetrar por fibras rotas do anel fibroso e se estender além dos seus limites do corpo vertebral constituindo a hérnia discal. Este material discal pode herniar: póstero-medialmente, que é denominada hérnia central; póstero-lateralmente, que é a hérnia centro lateral; foram Inal; extraforaminal, que é denominada hérnia extremo lateral. O material discal pode ainda migrar através da placa terminal para o interior do corpo vertebral constituindo o nódulo de Schmorl (Os Nódulos de Schmorl são pequenas depressões na superfície dos corpos vertebrais, resultado das pressões exercidas pelos discos cartilagineos, o que provoca a herniação e o deslocamento do tecido dos discos intervertebrais para os corpos vertebrais adjacentes. Os Nódulos de Schmorl geralmente estão associados à doença de Scheuermann que se refere a uma deformidade na coluna torácica ou lombar, decorrente de osteocondrose dos centros de ossificação secundária dos platôs dos corpos vertebrais. Os principais sintomas são dores e alterações posturais causadas pela redução dos espaços intervertebrais). Este material discal ainda pode, ao sair do anel fibroso, migrar superior ou inferiormente constituindo a hérnia extrusa migrada e quando o fragmento de disco perde a continuidade com o disco passa a ser denominado fragmento seqüestrado. O ligamento longitudinal posterior pode ainda estar íntegro nestes casos, mas nos casos em que rompe, o material discal pode se alojar intraduralmente.

Como podemos perceber, a nomenclatura destas alterações patológicas é confusa e, devido ao fato de que nenhum método é capaz de demonstrar com fidelidade a ruptura do anel fibroso, a diferenciação, principalmente entre protusão focal e hérnia, é extremamente difícil. Com a RM estas classificações se tornaram mais precisas do que com a mielografia e tomografia computadorizada. A ruptura do anel fibroso na RM se caracteriza por uma perda de continuidade da linha de hipossinal do anel. Já a ruptura do ligamento longitudinal posterior é de difícil avaliação.

Estas classificações foram desenvolvidas para o nível lombar, sendo menos precisas no nível cervical. Em todos os níveis o mais importante não é a nomenclatura, mas sim o grau de compressão das estruturas neurológicas, desta forma uma protusão discal acentuada ao nível cervical já pode ser o suficiente para causar sintomatologia.
Outro fator que dificulta a avaliação no nível cervical é a grande associação das hérnias e protusões discais com osteófitos marginais que são chamadas por alguns autores como “hérnias duras”.

Estudos comparativos têm demonstrado maior sensibilidade da RM em relação à TC e a mielografia na detecção de hérnias discais cervicais. Nas hérnias foraminais torna-se necessária a comparação dos achados da RM com a mielotomografia para um diagnóstico mais preciso do grau de compressão radicular, caso dúvida com o nível radicular de sintomatologia. Vale novamente lembrar que a RM tem grande sensibilidade na detecção das hérnias cervicais, mas a sua especificidade em qual nível está a sintomatologia deve ser correlacionada com os dados clínicos.

As hérnias discais dorsais são incomuns, devido principalmente ao fato de serem pouco sintomáticas e de difícil diagnóstico com mielografia e principalmente com a TC. Com o advento da RM começou-se a diagnosticar um maior número destas hérnias que são mais freqüentes em níveis dorsais inferiores (T8 a T12). A sua sintomatologia pode ser somente dor local e quando de grande volume podem ocasionar mielopatia. Raramente podem dar radiculopatia. O aspecto de imagem é semelhante aos achados ao nível cervical, sendo aqui também difícil diferenciar a ruptura ou não do ligamento longitudinal posterior.

Ao nível lombar tanto a TC quanto a RM têm boa sensibilidade no diagnóstico de hérnias discais, no entanto os cortes sagitais da RM permitem uma avaliação mais extensa da coluna e seu contraste intrínseco superior permite um diagnóstico mais preciso da localização e extensão do material discal herniado. As hérnias centrais são de fácil diagnóstico nos cortes sagitais, no entanto somente nos casos acentuados é que existe sintomatologia dolorosa.

Uma importante observação é que nas hérnias laterais a sintomatologia é ao nível inferior vertebral, pois o trajeto de saída das raízes lombares e sacrais é oblíquo e nas hérnias foraminais a sintomatologia é no nível da herniação.

Alguns autores propõem a utilização da discografia nos casos de hérnias discais em que o componente dinâmico da coluna condicione a compressão do saco dural. A discografia simularia o componente pressórico exercido sobre a coluna na posição ereta, condicionando com isso a compressão radicular.

Estenose do Canal

A estenose de canal pode ser de origem congênita quando os pedículos são curtos e espessos, dando uma redução principalmente no diâmetro ântero-posterior. Na estenose degenerativa os principais fatores adquiridos incluem a hipertrofia do ligamento amarelo, hipertrofia ou ossificação do ligamento longitudinal posterior, osteófitos, protusão, hérnia discal e espondilolistese. Pacientes com estenose de canal estão geralmente na quinta e sexta décadas, sendo que nas estenoses no nível cervical o quadro clínico é de mielopatia progressiva, com pouca sintomatologia radicular. A mielopatia pode piorar com manobras de hiperextensão, condicionando paraparesias sem alterações sensoriais ou urinárias. Ao nível dorsal predominam também os sintomas de mielopatia, podendo evoluir para alterações urinárias. Ao nível lombar o quadro de dor é importante, mas predomina a claudicação, principalmente quando o indivíduo está em pé.

Na RM a estenose de canal aparece como uma redução do espaço subaracnóideo e nos casos acentuados observa-se a compressão da medula espinal no nível cervical ou dorsal. Os cortes sagitais são fundamentais para avaliar o grau de compressão da medula espinal assim como para localizar os níveis de compressão. A medula quando comprimida pode se apresentar com aumento de sinal em seu interior que patologicamente pode corresponder à área de edema ou gliose ( Proliferação anormal da neuróglia, que é o tecido de sustentação do sistema nervoso central e medula espinhal, que ocorre geralmente como uma reação a infecções ou doenças degenerativas,  ocupando lugar de tecido nervoso). Nos cortes axiais, a medula perde sua forma elíptica e não se observa o líquor ao seu redor. Estes cortes axiais são mais fundamentais no nível lombar onde as hipertrofias de ligamento amarelo podem reduzir o canal no diâmetro lateral.

A tomografia computadorizada permite também um estudo das estenoses de canal, evidenciando principalmente o componente ósseo e discal, no entanto não permitindo a avaliação do conteúdo do saco dural. Caso a RM não seja disponível, a mielo-TC permite uma boa avaliação das estenoses e o grau de compressão do saco dural e suas estruturas.

Estenose Foraminal e Recessos Laterais

As estenoses de canal costumam estar associadas às estenoses foraminais e principalmente de recessos laterais. Nestas estenoses os fatores causais são semelhantes, tendo como principal fator a doença facetaria. Outros fatores, como hérnias e protusões discais, osteofitose marginal e hipertrofia de ligamento amarelo nos recessos laterais também são importantes. Outro fator é a espondilolistese, que nos graus mais discretos reduz principalmente os recessos laterais e nos graus  mais acentuados reduz os farames de conjugação, também. Ao nível cervical as alterações degenerativas das articulações unciformes são importantíssimas na patogênese da estenose foraminal.

As alterações degenerativas das articulações facetarias são mais facilmente analisadas ao nível lombar e principalmente pela tomografia computadorizada. Estas alterações se caracterizam por irregularidade das superfícies articulares, cistos subcondrais, osteofitose marginal e hipertrofia da cápsula articular. Estas alterações podem resultar no deslocamento anterior da faceta articular inferior em relação à faceta superior, abaulando o ligamento amarelo que pode, juntamente com a hipertrofia de cápsula e osteofitose, comprimir as raízes. Nas imagens axiais estas alterações são mais facilmente identificadas pelo apagamento da gordura perirradicular e deslocamento da raiz. Os cortes sagitais da RM auxiliam principalmente no nível foram Inal onde se observa a obliteração da gordura.

A sintomatologia da estenose de recessos laterais e foram Inal é fundamentalmente radicular.

A espondilolistese e a espondilólise são estudadas principalmente pela radiografia simples, que permite sua identificação assim como a classificação do grau de listese ( I a IV) até o grau mais grave de espondiloptose. A espondilolistese e o grau de compressão radicular são bem estudados pela RM, no entanto, quando existe a suspeita de espondilólise, a TC realizada com inversão da angulação do “gantry’ para ser paralela ao arco posterior é o método de escolha na sua identificação. O mapeamento ósseo pode ajudar a estagiar a fase da espondilólise entre aguda e crônica.

Alterações Pós-operatórias

As alterações de partes moles após laminectomias são facilmente identificadas pela RM. Já as alterações ósseas são mais fáceis pela tomografia computadorizada. O principal papel da RM no pós-operatório é na diferenciação entre fibrose e hérnia recidiva da ou residual. A fibrose apresenta-se vascularizada enquanto os fragmentos discais não têm vascularização. Ao injetarmos contraste paramagnético a fibrose realça de forma homogenia enquanto o fragmento permanece com baixo sinal com realce periférico.

Outras alterações pós-operatórias podem ser visibilizadas nos platôs discais e em outros locais onde haja manipulação óssea. Estas alterações aparecem como áreas de ausência de sinal e correspondem a artefatos de suscetibilidade de “rastilhos” de material metálico.

A RM permite também avaliar os quadros infecciosos pós-operatórios (espondilodiscites), sendo muito precose na detecção e estagiamento destas alterações.
A avaliação da espondilodiscite pode ainda ser feita pela Medicina Nuclear e as complicações para vertebrais pela TC. Somente a RM permite estagiar estas alterações de forma mais abrangente.

Autores: Laércio Alberto Rosemberg - Coluna Vertebral, volume 3. Diagnóstico e Tratamento das principais patologias. Editora Sarvier, São Paulo, 1995
               Radiologista do IOT

               Roberto Basile Júnior - Coluna Vertebral, volume 3. Diagnóstico e Tratamento das principais patologias. Editora Sarvier, São Paulo, 1995
               Doutor em Ortopedia e Traumatologia pela FMUSP. Chefe do Grupo de   
               Coluna Lombar e Escoliose do IOT

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